VALOR MÉDICO LEGAL DE LA HISTORIA CLÍNICA

Recomendamos para la mejor lectura de esta página ver primero las bondades, ventajas e instrucciones en VENTAJAS POR LEER ESTA PÁGINA

LA HISTORIA CLINICA

El acto médico se cumple desde dos perspectivas. Siendo una de ellas el acto médico material como tal, dentro del cual el profesional de la salud "está obligado a conocer concienzudamente todo lo que el arte médico es capaz de enseñarle en el correspondiente medio científico; a no intentar aquello que escapa a sus posibilidades, pero que está dentro de las que tiene otro; a intervenir, poniendo al servicio de su ministerio todos los conocimientos del caso, toda la diligencia, todo el cuidado, toda la prudencia que un médico, en igualdad de circunstancias habría empleado, de ser médico idóneo, prudente y diligente en ejerció de su profesión" (Dr. A. Pérez Vives. Vol. III, pag. 195 a 202). Y la otra perspectiva, el acto médico documental, entendido como el registro obligatorio de las condiciones clínico-patológicas del paciente, las prescripciones y actuaciones médicas.

Concepto
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.
La historia clínica es un documento privado(1), obligatorio(2) y sometido a reserva(3) en el cual se registran cronológicamente(4) las condiciones de salud del paciente(5), los actos médicos(6) y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud(7) que interviene en su atención.
la HC como documento privado la examinaremos al estudiar el valor probatorio.
Es obligatorio realizar el registro escrito (al menos) para quienes prestan el servicio de salud.
La HC es objeto de reserva legal, por cuanto solo pueden acceder a la información contenida en ella el paciente (usuario?), el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley y solo para los fines que resultan procedentes conforme dispone la ley.
El registro debe guardar secuencialidad cronológica* en que se ha presentado la atención. *
Las condiciones de salud comprenden no solo los antecedentes del paciente y su estado actual sino también la mayor información posible acerca del estado de salud en su integridad, esto es acerca de sus condiciones somáticas, psíquicas, sociales, culturales, económicas y medio-ambientales que puedan llegar a incidir en la salud del usuario.
Constituyen entre otros actos médicos, la elaboración de la ficha de anamnesis(cuestionario), el diagnostico, la terapia, o tratamiento, las ordenes medicas farmacológicas y de pruebas o ayudas diagnosticas, el protocolo quirúrgico que debe incluir la integración del equipo médico interviniente.
Por equipo médico se entiende los profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del paciente y responsable de la calidad del servicio brindado. Pero debemos destacar que el equipo así concebido, debe actuar como una organización funcional, esto es cada uno de sus miembros cumple una función asignada, solamente una, sin jamas hacer otra cosa diferente y sin embargo estas personas se consideran así mismo un equipo, y así las consideran en la institución hospitalaria.

UTILIDAD DE LA HISTORIA CLINICA

La utilidad de la historia clínica es muy diversa.
No es necesario insistir acerca de su rol en la salud individual. Sobre la historia clínica, se ha señalado con acierto que, "en lo inmediato, su importancia viene dada porque asegura una adecuada prestación de servicios, sirviendo como guía a los profesionales intervinientes".(8)
Pero además de esta importancia referida directamente al proceso asistencial, debe enfatizarse también su aporte al conocimiento y mejoramiento de la salud colectiva, ya que es una importante fuente de datos e información para el conocimiento epidemiológico.
Asimismo, la auditoría médica de las historias clínicas constituye un valioso método de investigación y control de calidad asistencial de los servicios sanitarios.
Dentro del marco de las normas éticas y legales, la historia clínica es un importante auxiliar en la actividad docente y de investigación médica. (9)
La importancia medicolegal de la historia clínica es obvia. Por una parte, en todos aquellos casos de intervención judicial (en sede penal o civil) en que sea necesaria una peritación médica, la historia clínica completa será un valioso documento. Basado en él, el perito actuante podrá valorar adecuadamente la entidad de las lesiones, emitirá un pronóstico fundado, conocerá el estado anterior del lesionado, descartará simulaciones o concausas u obtendrá información fundamental para las conclusiones de un estudio necrópsico. Por otra parte, en los casos en que se reclame por presunta responsabilidad profesional del médico, la historia clínica será un medio de prueba privilegiado.
(1-6, 10-12)
Entre las cualidades señaladas por CRIADO DEL RÍO para que la historia clínica pueda cumplir cabalmente sus finalidades, cabe resaltar los requisitos de ser completa, ordenada, veraz e inteligible (1):
completa: de modo de reflejar todos los actos médicos.
ordenada: mostrando la evolución en el tiempo, estando debidamente actualizada.
veraz: obviamente lo establecido en la historia debe ser veraz, a riesgo de incurrir en uno de los delitos penales y faltas éticas.
inteligible: lo que alude a la caligrafía como a la frecuente utilización de abreviaturas no siempre comprensibles ni siquiera por otros técnicos.

Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano.
Por definición, historia es la relación de eventos de la vida de una persona. En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsión en la información puede redundar en su propio perjuicio.
Adicionalmente, se involucran datos familiares que también se consideran de un manejo delicado por su confidencialidad.


Intenta encuadrar el problema del paciente
De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro de un marco teórico que sea capaz de involucrar sus síntomas, signos y documentos paraclínicos, con el objetivo de explicar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en sus mismas raíces.
Orienta la terapéutica
El individuo que acude en busca de consejo y alivio a sus enfermedades se llama paciente. Quien recibe la información, la procesa y la utiliza para entregar una opinión científica y con base en ella disponer un tratamiento, se llama médico. Y una de las partes más importantes del acto médico es la disposición terapéutica, sea de tipo biológico o psicológico.
En la historia clínica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a esa opinión científica. De allí la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a conclusiones válidas.
Posee un contenido científico investigativo
La investigación científica es uno de los objetivos de la medicina. Y con esto no se hace referencia a grandes proyectos y métodos de extrema sofisticación únicamente.
Cada paciente es sujeto de su propia investigación, comenzando por el diagnóstico de su enfermedad.
Ciertamente, en el campo terapéutico, el médico se debe atener a lo dispuesto en las leyes, los códigos de ética y la Lex Artis. Por lo tanto, debe orientar el tratamiento, prescripción de medicamentos y la planeación de procedimientos invasivos de acuerdo a las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y la ciencia médicas.
Adquiere carácter docente
Hoy en día el trabajo médico, especialmente el de tipo hospitalario, se lleva a cabo en equipo. El ejercicio exclusivamente individual es cada vez más escaso. En las escuelas de medicina y en los hospitales, se impone a los docentes la responsabilidad de ver por el correcto desempeño de los practicantes (internos y residentes) y de responder por sus errores culposos, claro está, con exclusión de aquellos casos en que "pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitar el hecho" (Código Civil, art. 2347 in fine), como ocurriría frente a una conducta francamente inapropiada de un estudiante que, desatendiendo todas las normas y haciendo caso omiso de los procedimientos que debe conocer, aprovecha la ausencia del docente para realizar un acto abiertamente contrario a la ética o al Derecho.
En la historia clínica se registran las acciones terapéuticas y de manejo médico de los pacientes. Así mismo, en forma explícita o no, se encuentran elementos de la participación del equipo médico, incluyendo las notas del personal en adiestramiento, todas las cuales deben ir respaldadas por la firma del responsable legal del enfermo.
El Decreto 3380 perceptúa: "... Artículo 30. Las historias clínicas pueden utilizarse como material de consulta y apoyo a los trabajos médicos, con sujeción a los principios del secreto profesional y de la propiedad intelectual..."
Constituye importante elemento administrativo
Por obvias razones de tipo económico y gerencia!, la historia clínica es el documento más importante para respaldar procedimientos practicados, aclarar las complicaciones sufridas por el enfermo, y determinar los costos monetarios de quienes responden por cada paciente.
Tiene implicaciones médico-legales
Por un lado, es parte del contrato de servicios médicos.
La historia clínica es uno de los elementos probatorios de la diligencia, desde su ela-boración formal hasta su transfondo científico.
De acuerdo con el Código de Procedimiento Civil, Artículo 175:
"...Sirven como pruebas, la declaración de parte, el juramento, el testimonio de terceros, el dictamen pericial, la inspección judicial, los documentos, los indicios y cualesquiera otros medios que sean útiles para la formación del convencimiento del juez..."
El mismo Código, en su artículo 251 expresa:
"...Son documentos, los escritos, impresos, planos, dibujos, cuadros, fotografías, cintas cinematográficas, discos, grabaciones magnetofónicas, radiografías, talones, contraseñas, cupones, etiquetas, sellos y, en general, todo objeto mueble que tenga carácter representativo o declarativo...".
Documento es todo aquel elemento perceptible por los sentidos del oído, el tacto y la vista que al ser examinado sirva para comprobar la existencia de un hecho o una manifestación del intelecto y que, por lo tanto, puede ser llevado físicamente ante el juez.
Es un documento auténtico, que prueba con certeza qué personas lo elaboraron o firmaron (art. 252 Ídem) y que en un proceso tiene igual valor que un documento público por mandato del artículo 279 idem ibidem.
Art. 264. "Los documentos públicos hacen fe de su otorgamiento, de su fecha y de las declaraciones que en ellos haga el funcionario que los autoriza. (...)"
De modo que en caso de un proceso judicial, frente al documento no tienen gran valor las declaraciones ni otro tipo de pruebas con que pretenda desconocerse lo que ya ha quedado escrito en el momento de su ocurrencia.
Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado
· Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
· Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.
· Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.
· Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
· Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:
· Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal
· Defecto de gestión de los servicios clínicos
· Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración
· Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.

REQUISITOS FORMALES Y CARACTERISTICAS

En la HC deben obrar no solo los antecedentes del paciente, y su estado actual, sino también la ficha de anamnesis, el diagnostico, la terapia o tratamiento a aplicar, la evolución del paciente y los resultados logrados, la medicación suministrada, en caso de cirugía, el correspondiente protocolo quirúrgico donde deberá constar detalladamente la integración del equipo médico interviniente, el registro anestésico, los estudios complementarios, la ubicación del paciente dentro del establecimiento asistencial el personal médico y paramédico que lo ha atendido.
Debe también incluir el registro de las pruebas a realizar y los resultados de las ayudas diagnosticas practicadas.
Las características que debe contener toda HC son la INTEGRALIDAD, SECUENCIALIDAD, DISPONIBILIDAD OPORTUNIDAD Y RACIONALIDAD CIENTIFICA.
La integralidad quiere decir que la información debe comprender los aspectos cientifico-tecnicos y administrativos relativos a la atención en salud, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social e interracionalidad con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.La secuencialidad, como secuencia cronológica en que ocurrió la atención.La disponibilidad es la posibilidad de utilizar la HC en el momento en que se necesita.La oportunidad es el diligenciamiento simultaneo o inmediato después de que ocurre la prestación del servicio.La Racionalidad Científica es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas al paciente de manera que evidencie en forma clara y completa, el procedimiento que se realizo en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnostico y plan de manejo.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Completa: En la historia clínica deben incluirse todas y cada una de las actuaciones del profesional de la salud con relación al paciente. No deben omitirse anotaciones que puedan ser relevantes, las evaluaciones científicas, pruebas de laboratorio, Rx, informaciones, autorizaciones.
Coherente: Sus anotaciones deben ser precisas, que no den lugar a interpretaciones sin fundamento fáctico. Sustentada: Todas las pruebas solicitadas deben tener un soporte científico. Diligenciada: No deben dejarse espacios en blanco. Autorización: Para cada uno de los procedimientos que le van a ser practicados al paciente y que representen un riesgo inherente y grave al acto médico que se va a realizar. Esto previa información clara al paciente. Firma: Por ser un documento médico debe contener la firma del médico que lo crea. Legible: Debe ser claro, que su lectura textual, no de la oportunidad de hacer diferentes interpretaciones y que ofrezca seguridad a quien continuará con la prestación del servicio. Fecha: De cada uno de los actos que se van ejecutando. Si por alguna razón no es posible realizar el registro documental de manera concomitante con el acto médico, debe dejarse constancia de esto al momento de hacer la respectiva anotación.
Cumpliendo con estos requisitos en la elaboración y trámite de la historia clínica, esta deberá reflejar lo que el médico observa e interpreta. Este modelo debe ser más descriptivo que prescriptivo. En la historia clínica deberán quedar consignadas todas aquellas condiciones clínico patológicas del paciente, su evolución, sus manifestaciones, no debe limitarse solo a las órdenes médicas, siendo estos datos entonces observaciones directas o indirectas registradas por el médico. Serán directas, las que el médico anota sin que el paciente las manifieste y las indirectas, las que el paciente refiere, tales como sus antecedentes personales o familiares.
Los datos consignados en la historia clínica son las observaciones directas o indirectas.
Contemporáneas: Cuando el médico realiza una intervención debe registrarla en el historial inmediatamente, sin retrasos.Objetiva: Una historia clínica debe contener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas.

CONSIDERACIONES EN LA EVALUACION Y ANALISIS MEDICO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA

VALOR PROBATORIO DE LA HC

La HC como documento privado constituye un medio de prueba, que se puede hacer valer, es apreciado por el juez de acuerdo con las reglas de la sana critica. Otorgándole la credibilidad y eficacia que le corresponda luego de sopesar el conjunto de las pruebas, no debemos entender que este por si solo constituya el medio para demostrar la pericia, diligencia y cuidado del acto médico.
Debemos reconocer en la HC un documento que como tal constituye una prueba preconstituida, y por tal motivo su registro casi concomitante a los hechos reduce ostensiblemente las posibilidades de manipularla o modificarla, lo cual hace que goce de presunción de autenticidad tanto en su autoría como en su contenido.
La autenticidad de la HC no significa otra cosa diferente que la certeza acerca de la persona que lo ha elaborado, ello no significa la veracidad de su contenido. La veracidad de este se podrá establecer luego de sopesar el conjunto de pruebas confrontándoles, realizando pruebas de contraste con los distintos medios de prueba puestos en consideración.La HC puede llegar a contener Confesiones, cuando contiene el reconocimiento de un hecho que le traiga consecuencias jurídicas adversas a quien así lo registra.
El hecho de que la HC sea elaborada por el profesional de la medicina que en determinado momento es objeto de cuestionamiento, no le resta validez, pertinencia utilidad y eficacia a la HC como medio de prueba. Adicionalmente el médico no se puede sustraer al deber legal de elaborar en todo caso la HC.
La falta de HC no constituye prueba de la culpa en la atención brindada a un paciente, ni constituye la relación de causalidad entre el acto médico y el supuesto daño, mas aun si son las instituciones médico hospitalarias y no precisamente los profesionales de la salud quienes son las responsables de su conservación y custodia.

No debe entenderse la Historia Clínica sólo como un medio para demostrar la pericia, la diligencia, o la prudencia del actuar médico. Debe aceptarse su valor histórico en la vida de una persona, su valor científico en el estudio y la investigación, en la apreciación de los casos y las conductas profesionales, en la orientación para intervenciones médicas futuras, etc.
A pesar de la opinión contraria que últimamente exponen algunos respetados doctrinantes y magistrados, considero de gran importancia recalcar el valor implícito de las Historias Clínicas, sus beneficios e implicaciones para rescatarlas de "la humillación" y subvaloración a que han sido erróneamente sometidas.
No existe controversia civil o penal relacionada con la intervención de un profesional de la medicina o de una institución de salud que no se base fundamentalmente en una Historia Clínica.
Las Historias Clínicas tienen un papel protagónico», fundamental y en ocasiones definitivo en los procesos de responsabilidad médica.
Además y por sobre toda consideración de tipo personal, la consagración legal de la materia no deja ninguna duda. Sea cual sea el valor que los doctrinantes le asignen, no es discutible que se trata de un documento obligatorio y, por consiguiente, siempre va a estar sujeto a la posibilidad de que un juez ordene su exhibición procesal. El descuido en su elaboración y manejo acarrea consecuencias jurídicas importantes, no sólo dentro de un proceso de responsabilidad médica sino en aquellos procesos penales relacionados con los llamados documentos privados.
Debe insistirse ante este y cualquier otro auditorio médico que se interese en estos asuntos, la necesidad de fortalecer este documento para rescatar su credibilidad, para evitar al máximo las posibilidades de controvertir su valor, para restringir cualquier tacha en su forma o contenido, etc.
Llama la atención de los abogados vinculados profesionalmente al ejercicio de la medicina el hecho de que muchos médicos, sin importar su especialidad o experiencia, ven en la Historia un documento un poco molesto, que los distrae de sus actividades importantes , que los retrasa en sus recorridos y obligaciones, en fin que es un deber que cada uno busca poder delegar, como en efecto lo hacen y en la mayoría de los casos en el personal menos idóneo y capacitado para hacerlo.
Tal es el caso de los estudiantes e internos que en múltiples ocasiones son quienes deben asumir la carga y responsabilidad de elaborar y manejar adecuadamente este documento, en subsidio del médico tratante.
Es necesario y urgente crear una conciencia dentro del cuerpo médico de interiorizar el valor intrínseco de las Historias Clínicas, de tal manera que la perciban como su alidada, como su defensa probatoria más sólida, como su deber profesional con mayores beneficios. En fin, que asuman su elaboración y manejo con el mismo gusto y responsabilidad con que asumen otras obligaciones relacionadas con la atención a un paciente.
De alguna manera, la forma en que se lleve una Historia Clínica es muy indicativa de la actitud real que el Médico tiene hacia su paciente y de la manera en que asume sus responsabilidades individuales.

CARACTERÍSTICAS DE UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA.

Con lo hasta aquí expuesto se puede afirmar que el valor jurídico de la Historia Clínica es innegable.
No se pretende decir que su valor probatorio sea absoluto e incontrovertible, pero sí que su papel dentro del conjunto de pruebas que se allegan a un proceso, es fundamental y sin duda preferente. Una Historia bien llevada es el mejor y único elemento para demostrar todo lo buena que ha sido la atención médica. Así como una historia incompleta o mal llevada es indicio en contra del médico y/o de la Institución de salud en que trabaja. Difícilmente puede afirmarse con lógica ante un tercero (que puede ser un juez), que un médico es cuidadoso en su atención personal pero negligente en su forma de consignarla en la historia clínica; al contrario, se tiende a pensar que el comportamiento profesional de una persona tiene diversas manifestaciones y que en todas ellas tiene, más o menos, la misma calificación.
De acuerdo con lo anterior, las siguientes son las características de una Historia bien llevada:
1) Completa: Que contenga la totalidad de la información relevante sobre los antecedentes del paciente, sobre su diagnóstico, sobre su tratamiento, en fin, que consigne de manera clara e íntegra la información que requiere un profesional de la medicina para conocer y atender en forma adecuada una persona. Esto quiere decir que el documento denominado historia clínica está conformado por la totalidad de las anotaciones que en ella hagan los médicos, las enfermeras, las auxiliares, de los reportes de exámenes diagnósticos, etc. y que la valoración del documento dependerá de la interpretación integral de su contenido.
2) Coherente: La Historia Clínica es un documento que elaboran varias personas a lo largo del tiempo. Entender que cada anotación es un elemento integrante de un todo es fundamental, pues obliga a que cada anotación conserve una armonía con las anteriores y facilite y aporte elementos importantes a las siguientes. Las contradicciones dentro de una historia la cubren con un manto de duda que a ninguno de los profesionales involucrados en la atención conviene.
3) Sustentada: Soportada en estudios científicos:
No quiere decirse con ello que cada anotación debe acompañarse de un artículo científico que la soporte; sin embargo hay algunas circunstancias en que ello sí debe ser así. El ejercicio de la profesión médica está enmarcado dentro de unos criterios científicos generalmente aceptados y apartarse injustificadamente de ellos puede ser un indicio en contra de la diligencia e idoneidad del profesional. De hecho, la experimentación y la investigación tienen una reglamentación especial que no permite que solo el capricho o "interés científico" del médico sea suficiente para apartarse de pautas comprobadas y aceptadas.
4) No dejar espacios en blanco sin llenar: Vale aquí la pena hacer el simil de las Historias Clínicas con los Títulos Valores. Una y otro son documentos privados y a nadie se le ocurre firmar cheques o pagarés con espacios en blanco, por qué entonces se dejan espacios en blanco en las Historias Clínicas sin pensar en las posibles consecuencias de esta actitud?
5) Incluir Autorizaciones: Algunos procedimientos o tratamientos, en razón de su complejidad o posibles complicaciones y/o resultados, requieren de una autorización expresa y escrita del paciente. Sea que las autorizaciones se consignen en formatos independientes o que se incluyan como otra anotación en ella, dentro de la historia debe estar siempre la constancia clara de que se cuenta con el consentimiento informado y la autorización expresa del paciente.
6) Fechada y Firmada: Estos datos formales dan a la Historia Clínica el carácter de documento privado, identifican al autor de cada anotación y precisan el momento en que cada profesional involucrado interviene.
Existe un principio general de derecho según la cual cada persona responde por sus propias acciones u omisiones. La identificación de la persona a cargo y del momento en que se verifica determinada actuación, permite independizar cada implicado de manera tal que los errores o accidentes ocurridos a un paciente no deben ser imputados en forma solidaria a todos los médicos vinculados a su atención sino a quien en el momento de ocurrir el incidente estaba respondiendo por la atención del paciente.
7) Legible: Este requisito que a ojos de un observador desprevenido pudiera parecer obvio, es, en el caso de las Historias Clínicas, imposible de pasar por alto. Si algún defecto comparten la inmensa mayoría de estos documentos ese es el de la dificultad que implica su lectura. La letra que usan los médicos al hacer las anotaciones propias de una historia es prácticamente indescifrable y por tanto su comprensión está seriamente cuestionada. Los jueces, los peritos e incluso los propios médicos tienen que interpretar más que leer las historias clínicas, con lo cual se asume el riesgo de que la interpretación no corresponda con exactitud al texto ni refleje adecuadamente la conducta médica realizada. En algunos casos incluso se requiere la intervención de un perito grafólogo para traducir una historia clínica, circunstancia que puede dilatar innecesariamente un proceso con obvias consecuencias negativas para el afectado.
Pero no es solo la letra la que dificulta la comprensión de las Historias Clínicas también influye el uso, cada vez más frecuente y generalizado de Siglas. La formación de médicos en el extranjero ha generado en Colombia la importación indiscriminada de siglas, algunas de las cuales en español son equívocas o confusas.
Sí en algunos casos ni los mismos médicos reconocen el significado una determinada sigla, que se puede pedir entonces de abogados y jueces que deben impartir justicia con base en documentos que simplemente no entienden?.
Es deber de médicos en ejercicio, docentes, jefes de los servicios, estudiantes, etc. revisar su actitud frente a la forma en que asumen el manejo de estos documentos, pues solo de su conducta depende el valor jurídico que pueda darse judicialmente a una Historia Clínica.

PROBLEMAS FRECUENTES DETECTADOS EN LA EVALUACION DE LA HISTORIA CLÍNICA

• La situación actual se ve agravada por la falta de recursos financieros y humanos.
• El sistema actual se caracteriza por un predominio del modelo de registros médicos en forma de texto libre en papel, el cual tiene que ser reemplazado debido a su falta de integralidad, oportunidad y calidad, siendo su alcance limitado.
• Las notas que se registran en la historia clínica se hacen de manera desorganizada; con frecuencia los resultados de los exámenes diagnósticos no se encuentran y no es posible reconstruir la evolución del paciente. . El Sistema actual de salud, que masificó la atención, no permite buena calidad de información, ya que la calidad parte de la integralidad y oportunidad.

RESPONSABILIDAD POR EL MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA

En torno a la historia clínica giran para el profesional de la salud y para la Institución , como se acaba de citar, obligaciones tales como la elaboración, conservación y custodia. Su inobservancia, genera responsabilidad civil, penal, ética y disciplinaria para el profesional y administrativa para las Instituciones.
Una vez aclarado que la historia clínica no es el único medio probatorio en los procesos en los cuales se debate la responsabilidad de los profesionales de la salud, considero imprescindible manifestar que si en un proceso se reclama la indemnización de los perjuicios que se irrogaron por la presunta causación de un daño, lo que se pretende es la declaratoria de la responsabilidad por la causación de dicho daño, para lo cual, sería necesario la verificación procesal de la existencia de un hecho dañoso, un daño y un nexo de causalidad entre estos dos extremos. Diferente de la responsabilidad que se genera por la violación del deber legal de elaboración, conservación y custodia de la historia clínica, la cual no participa en la causación del daño que se alega, el no diligenciamiento de la historia clínica o su no conservación es una culpa que resulta inocua y no tiene incidencia en la realización del daño que se pretende sea indemnizado. Portal razón, si se falla en contra del demandado por su inexistencia o deficiencia, se estaría frente a un fallo extrapetita. Y sólo frente a estos presupuestos podría fallar el juzgador.
La ausencia de la historia clínica no es prueba de la culpa en la atención brindada a un paciente ni constituye el nexo causal entre el hecho presuntamente dañoso y el supuesto daño, más aún si se tiene en cuenta que en los casos de los pacientes institucionales, los profesionales, si bien tienen la obligación de elaboración de la historia clínica, no son responsables de su conservación y custodia.
Comparto la tesis según la cual en algunos casos los profesionales de la salud no tienen la posibilidad de explicar cómo ocurrieron los daños del paciente ni en qué consistieron. Y es esta la razón por la cual, el tal dinamismo probatorio no puede conllevar a una presunción de responsabilidad en cuanto no puede exigírsele actuar de manera diligente en aquello que es imposible desplegarlo. Es decir, si no participa en la demostración de la causa del daño por ser esta imposible de definir, no puede responsabilizársele por la causación del daño que se debate.
Responsabilidad para la Administración :
La presunción de falla del servicio en materia médica se viene imponiendo desde 1990 en un fallo, cuyo ponente fue el Dr. Gustavo de Greiff Restrepo, en el cual se aplica la aparente presunción de culpa contenida en el art. 1604, es decir, que es al demandado a quien le corresponde probar los eximentes de responsabilidad como fuerza mayor, caso fortuito, o culpa exclusiva de la víctima. No obstante, la diligencia y cuidado debe ser demostrada por quien ha debido emplearla.
La violación a la confidencialidad de la información de carácter reservado, como es la contenida en la Historia Clínica , por parte de quienes tienen la categoría de servidores públicos, es causal de mala conducta que conlleva sanción de destitución, conforme al artículo 29 de la Ley 57 de 1985.

Eficacia probatoria

Es indiscutible el alto valor probatorio de la historia clínica en un juicio
por responsabilidad médica. Es más, la imposibilidad de la institución de suministrarla por extravío puede interpretarse como una conducta negligente,
generadora de culpa (1,2).
Si bien no es sostenible que lo no consignado en la historia equivale a no
lo realizado por el médico, es obvio que aquello no debidamente registrado se presumirá como no realizado, pudiendo probarse lo contrario por otros medios, lo que de hecho muchas veces resulta difícil. (12) Además, si se concibe la historia clínica como parte integrante del acto médico, la falla en el registro constituye en sí misma una debilidad del acto médico eventualmente culpable.(3)
Su interés como medio de prueba judicial radica en buena medida en el
momento en que fue confeccionada, esto es, meses o años antes de que la
fractura de relación médico-paciente abra paso a la reclamación. Es decir, que el médico no la confeccionó con la idea de protegerse de una acusación, sino que se trata de un documento clínico que refleja razonablemente los distintos aspectos del acto médico en cuestión. (20) Por ello, en la mayoría de los casos, la existencia de una historia clínica bien confeccionada servirá para descartar la pretendida malpraxis, pese a ser un documento mayoritariamente elaborado y custodiado por el demandado.
Se ha señalado que "tratándose la historia clínica de una documentación
elaborada exclusivamente por el médico", la jurisprudencia argentina "le ha restado importancia como prueba decisiva cuando es ofrecida por éste como descargo". (8) Sin embargo, en el caso uruguayo, la jurisprudencia le ha otorgado a la historia clínica un alto valor probatorio como forma de desestimar reclamaciones. (21)
También puede ocurrir que de la historia surja la prueba contundente de la
culpa médica (impericia, imprudencia, negligencia). Y en este sentido algunos autores han entendido que, si de la historia clínica surge prueba en contra del médico, ello equivale a una "confesión anticipada y por escrito"
(LORENZETTI) (11). Este criterio no es acompañado por GALÁN CORTÉS, quien señala que "dado que no es presumible, y menos aún en el supuesto de medicina ejercida en consulta privada y en régimen no hospitalario, que el facultativo que haya cometido un error grave o una imprudencia se dedique a documentarla minuciosamente, dejando así constancia de la vulneración, en mayor o menor grado, de la 'lex artis', no parece que la aportación del historial pueda considerarse equivalente a una confesión de culpabilidad elaborada con anterioridad a la iniciación de las diligencias criminales en contra delfacultativo" (2).


En suma, resulta indiscutible el valor probatorio de la historia clínica, muy especialmente, cuando de ella surge prueba en contra del médico o la institución asistencial.
Finalmente, cabe insistir en que la jurisprudencia reciente ha reforzado la responsabilidad del médico en aquellos casos en que la historia clínica no existe, se extravió o se confeccionó en forma negligente o insuficiente.

Responsabilidad Penal:

El incumplimiento de las obligaciones inherentes a la historia clínica conlleva responsabilidades penales descritas en el Código Penal por los siguientes tipos:
Art. 154 C .P. "Revelación de secreto. El Servidor Público que indebidamente da a conocer documento o noticia que deba mantener en secreto o reserva, incurrirá en...".
Este tipo penal protege la administración pública. Es una conducta que exige un sujeto activo calificado, vale decir, requiere que la conducta sea desplegada por un servidor público quien ha debido obtener la información a través de sus funciones. El verbo rector es "dar a conocer", revelar...
Art. 155 C .P. "Util'7qción de asunto sometido a secreto o reserva. El Servidor Público que utilice en provecho propio o ajeno, descubrimiento científico u otra información o dato llegados a su conocimiento por razón de sus funciones, y que deben permanecer en secreto o reserva, incurrirá...".
Tipo Penal que también protege la función pública y requiere un sujeto activo calificado, pues la conducta debe ser desplegada por un servidor público. Y el verbo rector es "utilizar", emplear, usar, pero requiere una calificación especial y es que ese uso, esa disposición de la información, genere un beneficio para el infractor.
Capítulo III Título VI "De la Falsedad en Documentos"
Dentro de este capítulo se protege la fe pública y la confianza de los ciudadanos.
La falsedad: Es aquella conducta mediante la cual el agente pretende hacer aparecer como verdadero aquello que en realidad no lo es.
Falsedad material: Se ejecuta mediante la creación total de un documento falso, la imitación de un documento que ya existe o la alteración del contenido de un documento auténtico (público o privado).
Falsedad total: Aquella en lo cual el sujeto activo crea el documento en su integridad, tanto su contenido como su procedencia, es decir, lo suscribe quien no lo elaboró o lo hace aparecer como si proviniese de él.
Falsedad material parcial o impropia: Es la alteración de un texto ya confeccionado, de tal manera que se le agregan o suprimen algunos aspectos de su contenido Sent. de Casación mayo 6 de 1997 Radicado 9478 M .P. Dr. Carlos E. Mejía Escobar.
Art. 219 C .P. "Falsedad Ideológica en documento público. El servidor público que en ejercicio de sus funciones, al extender documento público que pueda servir de prueba, consigne una falsedad o calle total o parcialmente la verdad, incurrirá...".
Es un tipo penal de sujeto activo calificado, debe ser ejecutado por un servidor público.
Art. 220 C .P. "Falsedad material de particular en documento público. El que falsifique documento público que pueda servir de prueba, incurrirá...".
Dentro de esta conducta descrita, se sanciona al particular que falsifique materialmente documento público.
"Un particular puede cometer falsedad material en documento público".
Art. 221 C .P. "Falsedad en documento privado". El que falsifique documento privado que pueda servir de prueba, incurrirá...".
El uso legal exigido por este tipo es aquel mediante el cual se allega al medio jurídico el documento, ya sea dentro de una litis, o dentro de algún trámite extraprocesal.
Art. 222 C .R "Uso de Documento Público Falso. El que sin haber concurrido a la falsificación hiciere uso de documento público falso que pueda servir de prueba, incurrirá..." Y aumenta la pena si quien falsifica el documento es la misma persona que lo usa.
Art. 223 C .P. "Destrucción, supresión y ocultamiento de documento público. El que destruya, suprima u oculte total o parcialmente documento público que pueda servir de prueba incurrirá... Si el hecho fuere realizado por servidor público...".
Este es un tipo penal que no exige que su conducta sea desplegada por un sujeto calificado, no obstante si es un servidor público, se agrava la conducta, y la sanción a imponer será mayor:
Art. 289 C .R "Divulgación y empleo de documentos reservados. El que en provecho propio o ajeno o con perjuicio de otro divulgue o emplee el contenido de un documento que deba permanecer en reserva, incurrirá...".
Es un tipo penal que garantiza el derecho a la privacidad de la información, siendo sus verbos rectores "divulgar", publicar o dar a conocer a terceras personas, y "emplear", usar, utilizar.
El uso legal requerido para que adquiera plena configuración el punible de falsedad en documento privado es aquel mediante el cual se introduce el documento en el tráfico jurídico, ya de manera judicial, mediante la aportación a un proceso, o extrajudicialmente, pero con la ineludible intención de hacerlo valer como medio de prueba de la manifestación de voluntad de su creador.

RESPONSABILIDAD CIVIL

En material civil, la culpa médica debe ser probada. No obstante la teoría de la carga de la prueba conlleva a definir quién tiene la carga de probar cada uno de los supuestos tácticos que se esbozan dentro de un proceso. Ambas partes en desarrollo de la lealtad procesal, deben actuar dentro del proceso de manera activa, probando todo aquello que se encuentre a su alcance, ya sea por razones tácticas, técnicas o científicas.

No debe entenderse la Historia Clínica sólo como un medio para demostrar la pericia, la diligencia, o la prudencia del actuar médico. Debe aceptarse su valor histórico en la vida de una persona, su valor científico en el estudio y la investigación, en la apreciación de los casos y las conductas profesionales, en la orientación para intervenciones médicas futuras, etc.
A pesar de la opinión contraria que últimamente exponen algunos respetados doctrinantes y magistrados, considero de gran importancia recalcar el valor implícito de las Historias Clínicas, sus beneficios e implicaciones para rescatarlas de "la humillación" y subvaloración a que han sido erróneamente sometidas.
No existe controversia civil o penal relacionada con la intervención de un profesional de la medicina o de una institución de salud que no se base fundamentalmente en una Historia Clínica.
Las Historias Clínicas tienen un papel protagónico», fundamental y en ocasiones definitivo en los procesos de responsabilidad médica.
Además y por sobre toda consideración de tipo personal, la consagración legal de la materia no deja ninguna duda. Sea cual sea el valor que los doctrinantes le asignen, no es discutible que se trata de un documento obligatorio y, por consiguiente, siempre va a estar sujeto a la posibilidad de que un juez ordene su exhibición procesal. El descuido en su elaboración y manejo acarrea consecuencias jurídicas importantes, no sólo dentro de un proceso de responsabilidad médica sino en aquellos procesos penales relacionados con los llamados documentos privados.
Debe insistirse ante este y cualquier otro auditorio médico que se interese en estos asuntos, la necesidad de fortalecer este documento para rescatar su credibilidad, para evitar al máximo las posibilidades de controvertir su valor, para restringir cualquier tacha en su forma o contenido, etc.
Llama la atención de los abogados vinculados profesionalmente al ejercicio de la medicina el hecho de que muchos médicos, sin importar su especialidad o experiencia, ven en la Historia un documento un poco molesto, que los distrae de sus actividades importantes , que los retrasa en sus recorridos y obligaciones, en fin que es un deber que cada uno busca poder delegar, como en efecto lo hacen y en la mayoría de los casos en el personal menos idóneo y capacitado para hacerlo.
Tal es el caso de los estudiantes e internos que en múltiples ocasiones son quienes deben asumir la carga y responsabilidad de elaborar y manejar adecuadamente este documento, en subsidio del médico tratante.
Es necesario y urgente crear una conciencia dentro del cuerpo médico de interiorizar el valor intrínseco de las Historias Clínicas, de tal manera que la perciban como su alidada, como su defensa probatoria más sólida, como su deber profesional con mayores beneficios. En fin, que asuman su elaboración y manejo con el mismo gusto y responsabilidad con que asumen otras obligaciones relacionadas con la atención a un paciente.
De alguna manera, la forma en que se lleve una Historia Clínica es muy indicativa de la actitud real que el Médico tiene hacia su paciente y de la manera en que asume sus responsabilidades individuales.


LAS CONCLUSIONES DE LA EVALUACION DE LA HISTORIA CLINICA Y DE LA DOCUMENTACION COMPLEMENTARIA EN LA INVESTIGACION POR RESPONSABILIDAD MEDICA


En el aspecto penal, los delitos culposos son aquellos producidos sin que haya intencionalidad por parte del autor. Son actos básicamente imprudentes que se llegan a cometer por falta de cuidado del agente causal.
La INTENCIONALIDAD constituye el elemento subjetivo presente, que duda cabe, en el delito doloso. En cambio en el culposo el elemento característico, por llamarlo de alguna manera, es el actuar negligente. Si en el primero el actor desea el resultado, en el segundo no, pero se llega a su concreción por la falta de cuidado u otros.
Esta falta de cuidado, se penaliza cuando la norma penal así lo disponga; siendo circunstancias agravantes, una la inobservancia de la reglamentación, técnica, etc. Y otra, la inobservancia de las reglas técnicas de la profesión, en éste último estado nos ubicamos en este grupo de casos a investigar.

Revisadas diversas sentencias y jurisprudencia, es interesante rescatar que el juzgador para establecer una responsabilidad en un homicidio por negligencia no le debe bastar establecer una simple relación causal (es decir, el Doctor xxx es el médico tratante de la paciente, quién falleció cuando se encontraba interneda en el Hospital, consiguientemente, aquel es el responsable de una mala práctica médica. No es así). Sino que es preciso además , saber si el médico actuó diligentemente o no, entonces, la observancia del DEBER OBJETIVO DE CUIDADO, la DILIGENCIA DEBIDA, constituye por tanto, el punto de referencia obligado del tipo de injusto de este delito.

Entonces, para efectos de establecer o descartar esta correlación es necesario transitar por el camino de la contundencia de la opinión/dictamen pericial.

La relación de causalidad es un presupuesto sin el cual
no existe responsabilidad civil.
“A tal punto es categórica esta exigencia que, ante la ausencia de prueba sobre el nexo causal que vincule el acto médico con el dañoinvocado por el paciente, toda pretensión habrá de ser desestimada” afirma Urrutia, quien dice más adelante: “la presunción de causalidad en favor de los damnificados, ha dividido a la doctrina. En efecto, mientras
algunos autores han propiciado una respuesta afirmativa, la mayoría se ha pronunciado en contrario. Existen coincidencias, en cambio, en que, probada la relación causal entre el hecho médico y el resultado generador del daño podrá presumirse hasta límites razonables la adecuación de las consecuencias dañosas”. Además recuerda una sentencia de Cámara: “no es posible imputar fácticamente a un médico un daño cuya causalidad no está debidamente acreditada. Ello es así, toda vez que la causalidad no puede presumirse, pues no se está frente a un criterio de probabilidad dado que, en definitiva, se es autor o coautor de un daño o no se lo es” 17 .

El daño lo sufre el “más débil”. ¿La no curación es el daño?
Se ha dicho reiteradamente que sin culpa no existe responsabilidad. Sin embargo, el daño (con o sin culpa del profesional) va ocupando, en el derecho civil, un nuevo espacio como factor de atribución de responsabilidad. El principio “pro damnato” (en pro del dañado) no se basa en la culpa del deudor sino en un supuesto principio de solidaridad y seguridad social. “Todo daño es injusto” dicen sus mentores, por lo que, sostienen que “el daño no debe ser soportado por la víctima y sí debe ser reparado por un principio de equidad y solidaridad”. El médico, entonces, podría recibir el reproche
judicial no ya a título de culpa sino de daño.

El álea en medicina
La actividad médica tiene riesgos y contingencias propios del
carácter singular de las respuestas de cada organismo. Tanto es así queno existen, sino excepcionalmente, terapias que permitan el 100% de éxito.
Cualquier medicamento o tratamiento que ofrezca pronósticos favorables
superiores al 80% de los pacientes es presentado casi como una panacea; en
otros casos basta con una mínima posibilidad. Los mejores y peores cursos
en la evolución de una enfermedad se basan en porcentajes y aproximaciones
empíricas.
La medicina no es una ciencia exacta ni se maneja con postulados dogmáticos. Todos lo desearíamos, en primer lugar los médicos, pero exigirlo es un desatino. Quizás no exista tratamiento tan protocolizado como el del paciente oncológico. Sin embargo dice el Dr. Abel Canónico, presidente de la Asociación Argentina del Cáncer y prestigioso profesional de la especialidad: “No se puede hablar de tratamiento universal sino selectivo, casi individual: porque aunque hubieran diez enfermos con tumor en el mismo órgano, requieren terapias diferentes. Hay que descartar la generalización” (entrevista en El Médico, mayo de 1996, Año VII, n.71, pág. 20).
El saber ingenuo está tan cerca de la quimera cuanto alejado de la ciencia y corre el peligro de confundir la realidad con los deseos. En una sentencia se afirma: “si la infección que padeció la actora revistió la condición de intrahospitalaria, es decir proveniente del medio ambiente, no atribuible a patología propia del paciente, la responsabilidad por las consecuencias recae sobre el hospital aún cuando resulte imposible (el subrayado es nuestro) llevar a cero la posibilidad de una infección
hospitalaria y cualquiera sea el fundamento de tal responsabilidad”.
Coincidimos en que “cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulte de las consecuencias posibles de los hechos”, como establece el art. 902 del Código Civil, a fin de prevenir alternativas desfavorables.
El álea, el riesgo, las complicaciones no deseadas, aún con tratamientos adecuados, existen en medicina como una realidad cotidiana. Por eso la doctrina mayoritariamente se ha inclinado a reconocer la actividadmédica como generadora de una obligación de medios y no de resultados. Urrutia y col. señalan al respecto: “el criterio diferenciador radica, pues, en la existencia o inexistencia del álea como elemento interpuesto entre
la voluntad del deudor y el fin a alcanzar, presente en las obligaciones de medios y ausente en las obligaciones de resultado”. Lorenzetti advierte claramente los escollos y decide eliminarlos. Niega la habitualidad del álea en medicina y afirma: “la doctrina del álea conduce prácticamente a la irresponsabilidad”, y rechaza la distinción de Demogue (tan ajustada a la realidad, que podrá discutirse pero nunca ignorar) entre obligación de medios y de resultado: afirmando que “el camino de la obligación de medios conduce a la irresponsabilidad”. Con acierto las abogadas uruguayas Szafir y Venturini coincidieron en ocasión de un curso realizado en el Colegio de Abogados de San Isidro: “donde hay cirugía existe cicatriz, donde hay cicatriz existe álea”.
Nos preguntamos ¿por qué el álea debe caer bajo la responsabilidad médica?
Es curioso que hasta en nuestra legislación laboral -clásicamente tan favorable a los intereses del trabajador- basada en el principio “in dubio pro operario”
(artículo 9 de la ley 20.744), existe en la ley 24.028 la obligación de discriminar los daños atribuibles al trabajo de aquéllos, que son propios del “riesgo de vivir”.
En materia de responsabilidad civil del médico estamos a un paso de que el daño sea la prueba del incumplimiento de la obligación, quedando a cargo del demandado probar en su descargo la falta de relación causal adecuada entre el acto médico y el daño. ¿En qué consiste pues el incumplimiento? En la no curación y/o el daño.
En las obligaciones de medio el incumplimiento se corresponde con la culpa, en cambio, reiteramos, en la obligación de resultado el daño es la prueba del incumplimiento.
Así por ejemplo existen fallos, si bien minoritarios, que dictaminan que la atención del parto genera una obligación de resultado.
“La correspondiente atención de un parto no puede colocarse en el cuadro de las intervenciones de dudoso resultado, pues sería crear riesgos donde no los suele haber” (CNC, Sala C, 28-10-86. JA 1987-IV-364).
Con mayor prudencia, Vázquez Ferreyra admite que “todo parto está sujeto al riesgo o álea propio de toda actividad médica” (17, LL, 9-5-95,
n. 28, pág. 50).